Desa Cimayasari

    No

                                                     PERSYARATAN

JUMLAH

1.       

Pas Poto Uk 4 x 6 (Berwarna dan Hitam Putih).

5 Rangkap

2.       

CD Pas Photo.

1 Buah

3.       

Poto Copi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir pejabat berwenang (DISDUKCAPIL).

3 Rangkap

4.       

Surat keterangan bukti sebagai warga negara indonesia dari pejabat tingkat kabupaten (DISDUKCAPIL).

3 Rangkap

5.       

Surat pernyataan bertakwa kepada tuhan yang maha esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup.

3 Rangkap

6.       

Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan pancasila, UUD 145, mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan bhineka tunggal ika yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup.

3 Rangkap

7.       

Poto copi ijazah pendidikan pormal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau pernyataan pejabat yang berwenang, bagi paket B atau ujian persamaan memiliki yang dikeluarkan 3 bulan sebelum pendaftaran.

3 Rangkap

8.       

Poto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang (DISDUKCAPIL).

3 Rangkap

9.       

Surat pernyataan bersedia di calonkan menjadi kepala desa yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel bermaterai cukup.

3 Rangkap

10.   

Surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.

3 Rangkap

11.   

Surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah di jatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (LIMA) tahun atau lebih.

3 Rangkap

12.   

Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap.

3 Rangkap

13.   

Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah berdasarkan uji medis paket 5.

3 Rangkap

14.   

Surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (TIGA) kali masa jabatan.

3 Rangkap

15.   

Surat keterangan dari kepolisian setempat sebagai bukti berkelakuan baik dari POLRES.

3 Rangkap

16.   

Surat pernyataan mentaati tata tertib PILKADES.

3 Rangkap

17.   

Surat ijin pencalonan kepala desa dari pejabat yang berwenang untuk bakal calon.

3 Rangkap

18.   

Surat pengunduran diri untuk bakal calon kepala desa berstatus anggota BPD.

3 Rangkap

19.   

Surat permohonan cuti pencalonan kepala desa dari pejabat yang berwenang untuk bakal calon kepala desa berstatus kepala desa/anggota DPRD kabupaten.

3 Rangkap

20.   

Surat cuti pencalonan kepala desa dari pejabat yang berwenang untuk bakal calon kepala desa berstatus perangkat desa.

3 Rangkap